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Como antecedentes tiene HTA, DM tipo 2 y es un exfumador de 20 paquetes/año.
Consulta por un cuadro de disnea de esfuerzo progresiva que en los últimos días se ha hecho de reposo. Comenta que esta noche "se ahogaba" al tumbarse. Hace una semana sufrió un síncope en su domicilio, por el que no consultó. Según su mujer, se desmayó sin previo aviso y no convulsionó. Preguntándole, nota cierta opresión centro torácica al esfuerzo, aunque no le ha dado más importancia.
Datos de la exploración: consciente y orientado, taquipneico a 28 x', no cianótico, bien perfundido, con TA 135/75. Frecuencia cardíaca 80 x' y rítmico.
No ingurgitación yugular.
AP: crepitantes en ambas bases.
No broncoespasmo.
Abdomen y extremidades: sin interés para el caso.
Produce una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo, que lleva a una hipertrofia.
En fases tempranas:
- Ligera cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo.
- Aorta ascendente normal, o ligeramente dilatada.
- Calcificación valvular: a los 25 años congénita, a los 25 - 45 reumática y a los +55 degenerativa.
El diagnóstico de certeza, se realiza por ecocardiografía.
Hallazgos radiológicos de este caso:
- Aumento ventricular izquierdo.
- Botón aórtico prominente.
- No se aprecia calcificación valvular.
Hay además un ligero engrosamiento cisural y pinzamiento del seno costofrénico derecho, que puede indicar fracaso ventricular izquierdo.
Espondilosis dorsal.
Proyecci�n apical de dos c�maras y un vaso con la muestra del doppler continuo en el tracto de salida del ventr�culo izquierdo por encima de los velos a�rticos calcificados, y mostrando un Gradiente Pico de 125 mm de Hg, que nos indica que la Estenosis A�rtica es severa. A la paciente se le sustituy� su v�lvula a�rtica nativa por una pr�tesis met�lica Carbomedics, despu�s de una coronariograf�a que mostr� coronarias normales.
Protecci�n en apical 4 c�maras (el ventr�culo izquierdo est� a la izquierda) y un vaso (aorta), donde se aprecian los velos sigmoideos a�rticos con signos de calcificaci�n.
DIAGNÓSTICO
Estenosis A�rtica Cr�tica
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: Valorar la derivación al hospital para ingreso y completar estudio cuanto antes.
Diuréticos: con precaución, ya que un descenso importante de la volemia puede provocar un descenso crítico del gasto cardíaco y empeorar al paciente.
Puede utilizarse digoxina si hay fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
Betabloqueantes contraindicados, así como los vasodilatadores, excepto nitratos a bajas dosis por la angina asociada.
1. Cuando aparecen s�ntomas y se sospecha una estenosis a�rtica. �Indica gravedad?
- S�. La estenosis a�rtica puede permanecer asintom�tica durante a�os a pesar de ir progresando, pero cuando aparecen los s�ntomas: angina, s�ncope,etc. la supervivencia media s�lo alcanza de 3 a 5 a�os y si aparece insuficiencia card�aca es todav�a menor.
Por tanto, la sospecha de estenosis a�rtica en un paciente que ha sufrido s�ncopes, dolor tor�cico sugestivo de angina, o comienza con disnea, se convierte en una urgencia para su diagn�stico.
2. �Qu� caracter�sticas tiene el soplo?
- El soplo de estenosis a�rtica es sist�lico, localizado en el foco a�rtico, irradiado a las car�tidas y a la punta, de car�cter rudo y romboidal. Se diferencia del soplo de la miocardiopat�a hipertr�fica obstructiva, en que el Valsalva disminuye su intensidad, aumentando posteriormente.
3. �La auscultaci�n es un buen predictor de severidad?
- No siempre. El soplo suele ser mesosist�lico y su duraci�n se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad: cuanto m�s tarda el m�ximo del crescendo y m�s largo es el soplo, m�s grave es la estenosis. Sin embargo la intensidad del soplo no es un indicativo estricto de gravedad y puede llevar a error.
4. �Cu�l debe ser el tratamiento inicial en este paciente?
- Se debe realizar una derivaci�n inmediata al hospital para proceder a una evaluaci�n de su gravedad. Respecto al tratamiento de las distintas situaciones que se nos presentan en este paciente, deben tenerse en cuenta una serie de l�neas generales:
- En caso de insuficiencia card�aca, los diur�ticos deben ser usados con precauci�n, ya que un descenso importante de la volemia puede provocar un descenso cr�tico del gasto card�aco y empeorar al paciente.
- Puede utilizarse digoxina si hay fibrilaci�n auricular e insuficiencia card�aca.
- Los betabloqueantes est�n contraindicados, as� como los vasodilatadores, excepto nitratos a bajas dosis si hay angina asociada.
5. ¿Qué utilidad tiene la Ecocardiografía en este caso?
- Graduación de la severidad de la estenosis aórtica. Cálculo del área valvular.
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